様式第１号（第５関係）

                                                                    年　　月　　日

　社会福祉法人北上市社会福祉協議会
　会長　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

                                  名　称

                                  代表者                                  ㊞

                       福 祉 基 金 助 成 金 交 付 申 請 書

　　次のとおり、　　　年度福祉基金助成金の交付を受けたいので申請します。

                                        記

１　助成事業の名称
２　助成金交付申請額　　金　　　　　　　　　円
３　団体概況書（付表１）
４　事業計画書（付表２）
５　申請額調書（付表３）　　　　

付表１

                                団　体　概　況　書

団　体　名	
                              　	
代表者氏名	

住　　　所	
                              　　　　　　（電話　　　　　　　　）	

設立年月日	
　　　年　　　月　　　日　　	
会員数	
　　　	
職員数	

	

	

過去の実績

	

	
　注　定款、寄附行為、規約等及び予算書、決算書を添付すること。

付表２

                                事　業　計　画　書

事 業 名	

実施期間	
　　　　　　　　年　　　月～　　　　　　年　　　月	

目的及び
内　　容

	

	

期待され
る 効 果

	

	

将来計画

	

	

付表３

                                申　請　額　調　書
１　申請額

            (A)

	

	 備　考

              円
　　　　　　　	  　　　　　　円
	            円
	 　　　　　 　円

２　積算内訳
　(1) 収入の部
　区　　　　分	　 収　入　予　定　額	         内　　　　　　訳	

　	                      円

　	

	
  合　　　　計			

　(2) 支出の部
　区　　　　分	   支　出　予　定　額	         内　　　　　　訳	

	                      円

	

	
  合　　　　計			
　                                                                              
　注　収入、支出区分及び内訳はできるだけ具体的に記入すること。